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※必ず、「通院患者様」か「新規の患者様」かを選択してください。
以前通院されていて期間があいた場合は、「新規の患者様」を選択してください。

通院患者様  新規の患者様

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来院目的
歯・歯ぐきが痛い 虫歯がある
歯肉が腫れた 詰め物がとれた
入れ歯を入れたい インプラント治療を受けたい
歯並びを治したい 歯を白くしたい
アゴが痛い 口の粘膜異常
その他の口腔外科治療 歯の清掃をしてほしい
口臭が気になる 検診をしたい
その他(
今の状態 痛くない  少し痛い  我慢できないほど痛い
歯の治療について 特に気にならない  怖い 
アレルギー特異体質 ない  ある (
薬に対する副作用 ない  ある (
ご希望の治療について 痛いところだけ治したい
悪いところ全部治したい
相談して決める
来院希望日時 ご予約は、本日より2日以降でお願いします。
(本日が月曜日であれば、水曜日以降でお願いします)
お急ぎの場合は、お電話にてご相談ください。


第一希望
第二希望
第三希望

【診療時間】平日:10:00〜19:30 日曜日は17:00まで
【休診日】毎週木曜日、祝日

特になし
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